医疗器械不良事件报告表
报告来源(*):  生产企业 经营企业 使用单位
联系地址(*): 
联系电话: 
患者姓名(*): 
年龄: 
性别: 
预期治疗病: 
并发疾病: 
既往疾病: 
 
事件后果(*):  死亡（时间）
威胁生命
残疾
出生缺陷
其他
事件发生日期(*): 
事件报告日期(*): 
不良事件发生地点(*):  医院 家庭 门诊诊断 门诊治疗 其他
事件的陈述(*): 
 
报告人(*):  医生 技师 护士 其他
产品名称(*): 
商品名称: 
生产企业名称: 
生产企业地址: 
生产企业电话: 
型号: 
规格: 
注册证号: 
批号: 
操作人(*):  专业人员 非专业人员 患者 其它
有效期至: 
停用日期: 
植入日期(若植入): 
事件发生原因分析: 
   
企业采取补救措施: 
 
器械目前状态: 
 
省级ADR中心意见陈述: 
 
国家ADR中心意见陈述: